Manejo da disfunção erétil revisado

As melhores práticas para o manejo da disfunção erétil (DE) no ambiente da prática de família são revisadas em um artigo publicado American Family Physician.

“… a disfunção erétil é definida pelos National Institutes of Health como a incapacidade de atingir ou manter uma ereção por tempo suficiente para o desempenho sexual satisfatório”, escreve Joel J. Heidelbaugh, médico, da University of Michigan, em Ann Arbor.
“A DE é o problema sexual mais comum em homens; ela, geralmente causa um grave desconforto, levando os homens a buscar cuidados médicos que de outra forma não procurariam.
Ela muitas vezes exerce um efeito profundo nas relações íntimas, na qualidade de vida, na auto-estima geral e também pode ser o sintoma de apresentação ou o prenúncio de uma doença cardiovascular não detectada”.
A DE pode resultar de causas orgânicas relacionadas a condições vasculares, neurogênicas, hormonais, anatômicas ou induzidas por drogas; causas psicológicas, ou uma combinação de ambas.
A disfunção erétil afetará até um terço dos homens durante sua vida, e sua incidência aumenta com a idade. Fatores preditivos associados a um grande aumento no risco de DE são obesidade, estilo de vida sedentário e consumo de cigarros.
Na maioria dos casos, a história e o exame físico são suficientes para diagnosticar a DE. A história médica deve determinar a presença do diabetes ou outras comorbidades que podem aumentar o risco de DE, a história das medicações pode revelar o uso de medicações com efeitos adversos sexuais, e a história sexual deve abordar a libido e a capacidade de atingir o orgasmo e de ejacular.
O exame físico deve incluir uma avaliação cardiovascular e neurológica, a inspeção genital e o exame de toque retal.
Embora não exista um teste diagnóstico de primeira linha preferido, a avaliação diagnóstica inicial geralmente deve consistir apenas de uma glicemia em jejum e da dosagem de lipídios, testes hormonais de estimulação da tireóide e um nível de testosterona total pela manhã.
Testes laboratoriais opcionais incluem um hemograma completo; testosterona livre, hormônio luteinizante e níveis de prolactina, teste de globulina ligadora de hormônios sexuais; e/ou urinálise.
As avaliações que podem ser consideradas em pacientes selecionados com disfunção erétil incluem consultas psicológicas ou psiquiátricas, avaliação psicossexual e do relacionamento abrangentes, teste neurofisiológico peniano e esfincteriano, avaliação da intumescência e rigidez peniana noturna, testes endocrinológicos especializados e/ou diagnósticos vasculares.
O tratamento de primeira linha da DE consistem em intervenções no estilo de vida (perda ponderal, aumento dos exercícios e cessação do fumo), descontinuação ou mudança de medicações que possam causar DE, e farmacoterapia com inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5).
Os medicamentos mais efetivos administrados oralmente para o tratamento da disfunção erétil são os inibidores da PDE5, que se mostraram efetivos na DE associada ao diabetes mellitus, lesão da medula espinhal e uso de antidepressivos.
“Os três inibidores da PDE5 são considerados, relativamente similares na efetividade, mas existem diferenças na dosagem, início de ação e duração do efeito terapêutico”, escreve o Dr. Heidelbaugh. “Um ensaio aberto concluiu que os pacientes preferem o tadalafil e o vardenafil ao sildenafil, ainda que a maioria das evidências apóie uma efetividade igual entre o sildenafil e o vardenafil.
Os inibidores da PDE5 são geralmente bem tolerados, com efeitos adversos leves transitórios de cefaléia, rubor, dispepsia, rinite e visão anormal”.
Quando os inibidores da PDE5 são ineficazes, opções terapêuticas alternativas podem incluir injeções intrauretrais ou intracavernosas de alprostadil, dispositivos de bomba à vácuo e próteses penianas cirurgicamente implantadas.
Para homens com hipogonadismo, a suplementação com testosterona geralmente melhora a DE e a libido, mas está associada a um alto risco de adenocarcinoma de próstata. A monitoração da hemoglobina, das transaminases séricas e dos níveis do antígeno específico prostático em intervalos é necessária.
A terapia cognitivo-comportamental e a terapia direcionada para melhorar a qualidade das relações podem ser úteis para casais afetados pela disfunção erétil.
O risco de doenças coronárias, cerebrovasculares e vasculares periféricas é maior em homens com DE. Visto que muitos sintomas de DE podem ocorrer 3 anos antes, em média, do que os sintomas da doença arterial coronária, o rastreamento para fatores de risco cardiovasculares devem ser considerados em homens com disfunção erétil.

Seguem-se as principais recomendações clínicas para a prática, e seu nível adjunto de evidências:

* Testes diagnósticos adicionais para a disfunção erétil geralmente devem ser limitados a uma glicemia de jejum e a um painel lipídico, teste do hormônio estimulador da tireóide e um nível de testosterona total pela manhã (nível C de evidência).
* Os inibidores da PDE5 devem ser o tratamento de primeira linha da DE (nível A de evidência).
* Os inibidores da PDE5 são mais efetivos no tratamento da DE associada ao diabetes mellitus e à lesão da medula espinhal, e da disfunção sexual associada aos antidepressivos (nível A de evidência).
* A terapia psicossocial pode ser um tratamento adjunto útil para a DE, assim como a suplementação com testosterona em homens com hipogonadismo (nível B de evidência).
* A suplementação com testosterona melhora a DE e a libido em homens com hipogonadismo (nível B de evidência).
* O rastreamento para fatores de risco cardiovasculares deve ser considerado em homens com DE (nível C de evidência).

“O impacto econômico da disfunção erétil é multifatorial, com custos diretos que incluem avaliação médica, farmacoterapia e testes diagnósticos, e custos indiretos que incluem tempo de trabalho perdido, diminuição da produtividade e efeitos na parceira, na família e nos colegas do homem acometido”, conclui o Dr. Heidelbaugh.
“O Prostate Cancer Prevention Trial determinou que homens com DE possuem uma probabilidade significativamente mais alta de ter angina, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, insuficiência cardíaca congestiva ou arritmia cardíaca comparados a homens sem DE.
Visto que muitos homens são assintomáticos antes da síndrome coronária aguda, a DE pode servir como marcador sentinela para despertar discussões que visem a promoção da estratificação e modificação do risco cardiovascular”.

Am Fam Physician. 2010;81:305-312